UN ENFANT MEURT APRES UNE ERREUR MEDICALE DE L’HEPITAL
Le Figaro, France
25 Mars 2010
Un surdosage médicamenteux lors d’une chimiothérapie a entraîné
a la mort d’un garcon de six ans a l’hôpital de la Timone a Marseille.
Originaire d’Arménie, Tovmasyan était arrivé avec son père
a Marseille pour faire soigner son cancer. Hospitalisé a la
Timone, le garcon âgé de six ans a été victime d’une surdose
de chimiothérapie le 3 février dernier. Un médicament très
puissant, le Navlebine, lui a été administré Â"a des taux nettement
supérieursÂ" a ce qu’ils auraient dÃ" être, explique Pierre Pinzelli,
le directeur de l’hôpital. Une enquête est en cours pour déterminer
les causes de cette erreur. Une source proche de l’enquête évoque
Â"des fautes cumuléesÂ" : Â"une erreur possible de virguleÂ" dans
la rédaction ou la lecture de l’ordonnance et la délivrance d’une
quantité excessive de produit par la pharmacie de l’hôpital.
Avant de se rendre a Marseille, le père et l’enfant étaient déja
passés par plusieurs pays d’Europe de l’Est, a la recherche d’un
hôpital et d’un traitement pour guérir Tovmasyan. Le 28 décembre,
quand ils arrivent a la gare St-Charles, ils ne parlent pas un mot de
francais mais, par chance, rencontrent un chauffeur de taxi d’origine
arménienne qui les conduit aux urgences de l’hôpital de la Timone.
Â"Ils sont arrivés dans un état de détresse totale, sans valises,
avec des vêtements troués, raconte Pierre Pinzelli. L’enfant était
très fatigué et dénutrieÂ". L’hôpital fait d’abord un bilan
global de l’état de santé du garcon, qui est ensuite transféré
le 31 décembre dans le service d’oncologie pédiatrique. Tovmasyan
souffre d’un cancer Â"a un stade très avancé, avec pronostic vital
engagéÂ" qui nécessite un traitement lourd.
Rapport dans les prochains jours
Devant la détresse du père, la direction de l’hôpital tente d’aider.
Le personnel de l’hôpital fournit au père des produits quotidiens
comme un rasoir ou des serviettes de toilette, et accepte qu’il
séjourne dans la chambre de son fils. Le visa de tourisme du père
arrivant a expiration, le directeur de la Timone fait le nécessaire
auprès de la préfecture pour le prolonger.
Le 18 janvier, l’état de l’enfant se dégrade fortement et il est
transféré en service de réanimation. Le surdosage médicamenteux
aurait eu lieu juste avant cette date. La direction de l’hôpital
saisit alors immédiatement l’Agence régionale de l’hospitalisation
(ARH), qui diligente une enquête administrative. Un rapport devrait
être rendu dans les prochains jours sur le circuit du médicament
et sur l’organisation médicale.
Â"Le personnel soignant effondréÂ"
Reste a savoir si les conclusions de l’enquête seront ensuite
transmises au parquet. Le père, qui est reparti en Arménie le 11
février n’aurait pas manifesté une volonté d’intenter une action
contre l’établissement. Selon le directeur de la Timone, Â"il voulait
rentrer le plus tôt possible dans son pays et n’était pas dans une
attitude de reproche vis-a-vis de l’équipeÂ". L’assureur de l’AP-HM
(Assistance publique-hôpitaux de Marseille), la SHAM, a débloqué
10.000 euros pour le rapatriement du corps de l’enfant en Arménie.
Le drame a particulièrement ému le personnel soignant. Â"Dans un
hôpital pour enfant, le lien avec les patients sont très fortsÂ",
décrit Pierre Pinzelli. Â"Tout le monde a été effondré et
s’est tout de suite remis en causeÂ". Une cellule d’accompagnement
psychologique a été mise en place pour le personnel. Surtout,
dès le constat de l’erreur de dosage, le circuit du médicament a
été renforcé et les procédures de distribution de cytostatiques
[médicaments administrés dans le cadre de chimiothérapies] revues,
afin d’éviter qu’un tel accident ne se reproduise.
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